Меню

Per rectum при геморрое

Ректальное исследование (per rectum) – пальцевое обследование прямой кишки, является наиболее простым и довольно информативным методом исследования прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки применяется как при профилактических осмотрах, так и при диагностике заболеваний аноректальной зоны.

— лица старше 40 лет подлежат ректальному исследованию 1 раз в год как скрининг рака прямой кишки.

— диагностика патологических процессов в аноректальной зоне.

— подозрение на воспалительные и онкологические процессы в малом тазу, заболевания простаты, матки.

Положение пациента – коленно-локтевое либо лежа на левом боку с приведенными к животу ногами.

Проводится визуальный осмотр области ануса на предмет наличия геморроидальных узлов, полипов, папиллом, анальных трещин, изменений кожи перианальной области. Затем указательным пальцем в перчатке, обильно смазанным вазелиновым маслом начинают осторожное исследование прямой кишки на всю длину пальца. При исследовании можно определить тонус сфинктера, наличие патологических образований на стенках анального канала и прямой кишки, наличие патологических выделений из прямой кишки, форму и консистенцию простаты, болезненность стенок прямой кишки и др.

Острые воспалительные процессы в области ануса, при которых пальцевое исследование резко болезненно (острый геморрой, острая анальная трещина). В этом случае следует ограничиться визуальным осмотром ануса и перианальной области и воздержаться от пальцевого исследования, которое обязательно нужно провести позднее, после купирования острых воспалительных явлений.

источник

20.08.2012. осмотр хир Калягиной М.А., интерна Дядяева А.С.

Жалобы: боль в области ануса, наличие геморроидальных узлов, обильное кровотечение при акте дефекации, слабость.

An. morbi: Страдает геморроем в течении 7 лет, последнее обострение в течении недели.

An. vitae: Туберкулез, венерические, онкологические, заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Операции : аппендэктомия в анамнезе. Травмы и гемотрансфузии отрицает. Аллергия на мед препараты: отрицает.

An. ВТЭ: на больничном листе не находится.

Status prаesens: состояние средней тяжести. Сознание ясное, адекватен, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Правильного телосложения, умеренного питания. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Видимой патологии костно-мышечной системы нет. Дыхание везикулярное, проводится над всеми легочными полями, хрипов нет. ЧД 19/мин в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 83 в минуту. Поясничная область не изменена, симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет..

Status localis: Язык обложен, влажный. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена, печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет, перистальтика выслушивается.

Per rectum: На 3,7,11 часах видны геморроидальные узлы. На 3 часах имеется некротизированный участок размером 0,2 * 1,0. Перианальная область не изменена. Тонус сфинктера сохранен. Болезненность при пальпации. На перчатке следы крови.

Диагноз: Хронический комбинированный геморрой, осложненный кровотечением.

источник

Объективное исследование органов пищеварения должно завершаться непременным пальцевым исследованием прямой кишки у каждого хирургического больного. Это ис­следование должно проводиться независимо от возраста, пола и отсутствия жалоб на бо­ли в прямой кишке и заднем проходе. Достаточно сказать, что выполнение этого правила выявит большое число ранних форм рака и другие бессимптомно протекающие заболева­ния прямой кишки и прилежащих к ней органов. Исследование прямой кишки позволяет изучить не только состояние заднего прохода, прямой кишки (на значительном протяже­нии), но и получить представление о состоянии внутренних половых органов у женщин (при невозможности выполнить вагинальное исследование), предстательной железы и се­менных пузырьков у мужчин, дна мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников, костей таза и околопрямокишечной клетчатки, а также выявить воспалительную реакцию брюшины.

Исследование проводят в положении больного на четвереньках, в положении на спине с согнутыми и раздвинутыми ногами, в положении стоя, в положении на боку и в поло­жении на корточках. Перед введением пальца в прямую кишку надо раздвинуть ягодицы, осмотреть область заднего прохода и вход в прямую кишку. Затем смазанный вазелином указательный палец руки, одетой в перчатку, осторожно вводят в заднепроходной канал. При введении пальца ощупывают слизистую заднего прохода, сфинктер, а затем, по мере продвижения пальца, исследуют все стенки прямой кишки, поворачивая палец по часовой стрелке. При этом обращают внимание на состояние прилежащих органов и тканей. При обнаружении патологического субстрата (инфильтрат, опухоль мочевого пузыря и пр.). Исследование следует проводить двумя руками. Левую руку помещают в надлобковой или подвздошно-паховой областях. Специальные и дополнительные методы исследования ор­ганов пищеварения, как и других органов и систем, проводятся при наличии патологии и должны вдумчиво обосновываться.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9626 — | 7584 — или читать все.

95.83.9.166 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Больной А, 45 лет. Жалобы на : кровотечение, возникающее во время дефекации,зуд перианальной области,боль в области заднего прохода,болезненные «шишки» в области анального канала. Anamnesis morbi: Хроническим геморроем страдает в течении 2-х лет. Последние 6 мес беспокоят кровотечение и выпадения геморраидальных узлов. Обратился в поликлинику по месту жительства. Направлен на плановое оперативное лечение в МЦ ГМУ г.Семей. Осмотрен хирургом и госпитализирована в х/о на оперативное лечение. Anamnesis vitae: Б-Боткина, туберкулез, вен.заболевании отрицает. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает. Status localis: В положении больного на спине на 3,7,11 часах имеется наружные геморраидальные узлы размерами 1,5х1,0х2,5 см.Per.rectum: Внутренние геморраидальные узлы на 3,7,11 часах размерами 2,5х2,0х2,5 см свободно выпадают из заднего прохода. Предпалогаемое операция//

А.Гемороидэктомия по Миллигону-Моргану//

Б.Гемороидэктомия по Микуличу//

В.Гемороидэктомия по Монору//

Г.Гемороидэктомия по Миллеру//

Д.Гемороидэктомия по Миллитеру

Больной А, 45 лет. Жалобы на : кровотечение, возникающее во время дефекации,зуд перианальной области,боль в области заднего прохода,болезненные «шишки» в области анального канала. Anamnesis morbi: Хроническим геморроем страдает в течении 2-х лет. Последние 6 мес беспокоят кровотечение и выпадения геморраидальных узлов. Обратился в поликлинику по месту жительства. Направлен на плановое оперативное лечение в МЦ ГМУ г.Семей. Осмотрен хирургом и госпитализирована в х/о на оперативное лечение. Anamnesis vitae: Б-Боткина, туберкулез, вен.заболевании отрицает. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает. Status localis: В положении больного на спине на 3,7,11 часах имеется наружные геморраидальные узлы размерами 1,5х1,0х2,5 см.Per.rectum: Внутренние геморраидальные узлы на 3,7,11 часах размерами 2,5х2,0х2,5 см свободно выпадают из заднего прохода. Уменьшить проявление симптомов геморроя поможет//

А.увеличение содержания в рационе пищевых волокон и жидкости//

Б.уменьшение содержания в рационе пищевых волокон и жидкости//

В.Увелечение силы и продолжительности натуживания во время дефекации//

Г.Теплые сидячие ванночки в течение 30-45 минут//

Наружный геморрой образуется//

А.вблизи анального прохода//

Г. вблизи мышце анального прохода//

Д. серозной оболочке прямой кишки

Внутренний геморрой развивается//

А.внутри анального канала в месте его перехода в прямую кишку//

Б. снаружи анального канала в месте его перехода в прямую кишку//

В. снаружи анального канала в месте его перехода в слепую кишку//

Г.снаружи анального канала в месте его перехода в толстую кишку//

Д. снаружи анального канала в месте его перехода в тонкую кишку

Самыми частыми симптомами внутреннего геморроя являются//

А.безболезненные кровотечения и выпадение (пролапс) геморроидальных узлов во время дефекации//

Б. болезненные кровотечения и выпадение (пролапс) геморроидальных узлов во время дефекации//

В. ощущается как твердая болезненная шишка, кровотечение из нее возникает только если кожа не ее поверхности надорвется//

Г. Жжение перианальной области//

Д. Болезненные «кишки» в области анального канала

При наружном геморрое острая боль при развитии тромбированного наружного геморроя сохраняется в течение//

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот метод применяется//

А.лечения внутреннего геморроя, когда узлы выпадают только во время дефекации//

Б.используются при кровоточащем геморрое, при котором узлы не выпадают из анального канала//

В.при выпадающих и невправляющихся узлах, или когда не наблюдается эффект от амбулаторного лечения//

Г.когда амбулаторное лечение невозможно//

Д.Когда ткань геморроидального узла разрушается

Геморрой — это болезнь, при которой происходит//

А.увеличение объема и кровотока вен, расположенного у выхода из заднего прохода//

Б.уменьшение объема и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного у выхода из заднего прохода//

В.уменьшение объема и кровотока вен, расположенного у выхода из тонкой кишки//

Г.уменьшение объема и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного у выхода из слепой кишки//

Д.уменьшение объема и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного у входа из заднего прохода

Существует несколько теорий возникновения геморроя, среди которых наиболее распространенными являются две основных теории//

А.механическая и гемодинамическая//

Б. склерозная и геморрагическая//

В. стенозная и гемодинамическая//

Г. субсерозная и инфильтративная//

Д. субтотальная и перфоративная

Больной А, 45 лет. Жалобы на : кровотечение, возникающее во время дефекации,зуд перианальной области,боль в области заднего прохода,болезненные «шишки» в области анального канала. Status localis: В положении больного на спине на 3,7,11 часах имеется наружные геморраидальные узлы размерами 1,5х1,0х2,5 см.Per.rectum: Внутренние геморраидальные узлы на 3,7,11 часах размерами 2,5х2,0х2,5 см свободно выпадают из заднего прохода. Какие осложнение могут быть //

А.тромбозов, ущемления геморроидальных узлов//

В.Подслизистый абсцесс, пельвиоректальный абсцесс//

Г.пельвиоректальный абсцесс//

Д.Гнойное расплавление уретры, переход гнойного процесса на мошонку с последующей гангреной

Больной А, 45 лет. Жалобы на : кровотечение, возникающее во время дефекации,зуд перианальной области,боль в области заднего прохода,болезненные «шишки» в области анального канала. Status localis: В положении больного на спине на 3,7,11 часах имеется наружные геморраидальные узлы размерами 1,5х1,0х2,5 см.Per.rectum: Внутренние геморраидальные узлы на 3,7,11 часах размерами 2,5х2,0х2,5 см свободно выпадают из заднего прохода. Наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки//

Больной Е, 45 лет. Жалобы на : кровотечение, возникающее во время дефекации,зуд перианальной области,боль в области заднего прохода,болезненные «шишки» в области анального канала. Status localis: В положении больного на спине на 3,7,11 часах имеется наружные геморраидальные узлы размерами 1,5х1,0х2,5 см.Per.rectum: Внутренние геморраидальные узлы на 3,7,11 часах размерами 2,5х2,0х2,5 см свободно выпадают из заднего прохода. Наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. Препараты, применяемые при лечении//

А.Гепароид зентива,гепатромбин Г, гинкор форт //

Больная А, 43 года. Жалобы на: боли в области ануса, кровотечение и выпадение геморройдальных узлов при акте дефикаций, общую слабость. Anamnesis morbi: со слов больного хроническим гемороем болеет в течении 10лет. При каждом акте дефикации беспокоят кровотечение и выпадение геморройдальных узлов. После этого наблюдалось уплотнение и болезненность в области ануса. После ухудшения состояния бригадой СП был доставлен в ургентную клинику МЦ ГМУ г.Семей, Осмотрен дежурными хирургами, обследован, госпитализирован в х/о. Status localis: В положении больного на спине на 3,7,11 часах имеется наружные геморроидальные узлы размерами 1,5х1,5х1,0 см. Per rectum: тонус сфинктера сохранен, внутренние геморроидальные узлы на 3,7,11 часах размерами 1,5х1,5х1,5 см. Поставьте предварительный диагноз//

А.Хронический наружно-внутренний геморрой. Осложненный кровотечением тяжелой степени//

Б. Острый наружно-внутренний геморрой. Осложненный кровотечением тяжелой степени//

В. Хронический наружный геморрой. Осложненный кровотечением тяжелой степени//

Г. Хронический наружно-внутренний геморрой, осложненный кровотечением легкой степени//

Д. Острый геморрой, осложненный кровотечением

Больной А, 45 лет. Жалобы на : кровотечение, возникающее во время дефекации,зуд перианальной области,боль в области заднего прохода,болезненные «шишки» в области анального канала. Anamnesis morbi: Хроническим геморроем страдает в течении 2-х лет. Последние 6 мес беспокоят кровотечение и выпадения геморраидальных узлов. Обратился в поликлинику по месту жительства. Направлен на плановое оперативное лечение в МЦ ГМУ г.Семей. Осмотрен хирургом и госпитализирована в х/о на оперативное лечение. Anamnesis vitae: Б-Боткина, туберкулез, вен.заболевании отрицает. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает. Status localis: В положении больного на спине на 3,7,11 часах имеется наружные геморраидальные узлы размерами 1,5х1,0х2,5 см.Per.rectum: Внутренние геморраидальные узлы на 3,7,11 часах размерами 2,5х2,0х2,5 см свободно выпадают из заднего прохода. Поставьте диагноз//

А.Хронический наружно-внутренний геморой//

Б.Хронический наружный геморрой. Осложненный кровотечением тяжелой степени//

В.Хронический наружно-внутренний геморрой. Осложненный кровотечением тяжелой степени//

Г.Острый наружно-внутренний геморой//

Д.Хронический наружный геморой

Геморроидальный узел представляет собой//

А.гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам//

Б.Восполительное изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам//

В.Инфильтративное изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам//

Г.Гипертрофическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам//

Д.Инфицированное изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам

Наружные геморроидальные узлы образуются из//

Аартериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода//

Б.артериовенозного сплетения верхних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода//

В.артериовенозного сплетения средних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода//

Г.артериовенозного сплетения нижневерхних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода//

Д.артериовенозного сплетения наружных геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода

Классификация геморроя по этиологии//

А.Врожденный (или наследственный); Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический) //

Б.Наружный геморрой (подкожный); Внутренний геморрой (подслизистый) //

Г.Кровотечение; Выпадение геморроидальных узлов//

Д.Тромбоз геморроидальных узлов

Вне обострения при хроническом геморрое на первый план выступают//

А.кровотечения алой кровью; продолжаясь, длительное время, такие кровотечения нередко обусловливают развитие тяжелого малокровия//

Б.выпадением или выпячиванием из ануса плотного, болез­ненного узла//

В.чувством распирания в прямой кишке//

Что такое неспецифический язвенный колит? //

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.008 с) .

источник

Это неотъемлемая часть исчерпывающего обследования. Оно не только позволяет оценить состояние органов малого таза (в том числе половых органов у женщин и предстательной железы у мужчин), но и дает ценную информацию для диагностики многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, инфекций и злокачественных новообразований.

На практике — нет. Даже при наличии жалоб со стороны прямой кишки, заднего прохода, мочевой системы и половых органов, в 2/3 случаев больных направляют к специалистам, не выполнив этого исследования. При поступлении его проводят менее чем половине больных даже в университетских клиниках, а в городских больницах еще реже (по данным одного исследования — только 25%, а у престарелых — 36%).

Цифры удручающие, так как рак прямой кишки в 1/3 случаев диагностируют именно при пальцевом исследовании, и отказ от него влечет за собой запоздалую диагностику.

3. При каком положении обследуемого (стоя или лежа на боку) следует выполнять пальцевое исследование прямой кишки?

Его можно выполнять при любом из указанных положений. Одни врачи предпочитают проводить исследование, сидя около стоящего обследуемого, другие стоя — около лежащего на боку у края стола с подтянутыми к подбородку коленями. Аргументов в пользу какого-то одного из способов не опубликовано. Выбор зависит от предпочтений врача. Понятно, что больных, которые встать не в состоянии, обследуют в положении лежа на боку.

По-видимому, пальцевое исследование прямой кишки и, особенно, заднего прохода легче производить в лежачем положении обследуемого, точно так же, как пальпацию яичек и выявление паховой грыжи — в вертикальном.

Если врач предпочитает производить исследование при вертикальном положении обследуемого, то рекомендует ему повернуться спиной и облокотиться грудью на манипуляционный стол. Такая поза удобна для обследуемого и облегчает исследование. Врач выполняет его сидя. Надев перчатки, он осторожно разводит ягодицы обследуемого и осматривает кожу перианальной области.

Указательный палец перед введением в задний проход обильно смазывают кремом. Обследуемому надо объяснить суть исследования и попросить его перед введением пальца напрячься, как при дефекации. Это расслабляет сфинктер и облегчает введение. Указательный палец вводят в направлении пупка. Проводя палец через задний проход, оценивают тонус сфинктера, затем через стенку прямой кишки пальпируют предстательную железу.

Подушечкой ногтевой фаланги указательного пальца удается ощупать только заднюю и боковую поверхности железы, передняя пальпация недоступна. Осторожно продвинув палец как можно дальше в направлении пупка, стремятся достичь семенных пузырьков. Обычно они пальпируются, только будучи патологически измененными. После этого палец поворачивают и, направляя его вверх и назад, ощупывают заднюю и боковые стенки прямой кишки, чтобы исключить их объемные образования и другие патологические изменения.

После этого палец извлекают и проверяют, нет ли в оставшемся на поверхности перчатки кале примеси слизи, свежей или измененной крови. (Дегтеобразный кал свидетельствует о кровотечении, источник которого располагается выше связки Трейтца, неизмененная кровь — о кровотечении из прямой кишки или заднего прохода.) Проводят гваяковую пробу для выявления в кале скрытой крови. После исследования обследуемому предоставляют влажные гигиенические салфетки, чтобы он обтер перианальную область.

Изменения кожи, характерные для инфекций, передающихся половым путем (остроконечные кондиломы, герпетические высыпания), энтеробиоза, кандидоза; трещины, свищи, свидетельствующие о болезни Крона; иногда — источник кровотечения или новообразование. Могут быть видимы и геморроидальные узлы, особенно выпадающие, но обычно их удается обнаружить только путем пальпации.

По степени спонтанного сопротивления введению пальца или попросив обследуемого сжать сфинктер, как бы пытаясь удержать палец врача. Снижение тонуса, приводящее к недержанию кала, наблюдается при поражениях центральной или периферической нервной системы, нарушающих иннервацию сфинктера, например при опухолях, сдавливающих спинной мозг.

На заметку: Пальцевое исследование прямой кишки дает информацию, важную для диагностики аппендицита, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, когда отсутствуют характерные симптомы, выявляемые путем пальпации живота.

Пальпируя обе доли железы и продольную щель между ними, оценивают ее размер, симметричность, плотность, болезненность (которая свидетельствует о воспалительном процессе) и характер поверхности, в частности наличие на ней узелков. В норме предстательная железа маленькая, эластичная, гладкая. Обе ее доли симметричны и разделены четко выраженной продольной щелью.

Уплотнение железы характерно для злокачественного новообразования, но наблюдается и при хроническом простатите. Фиксация железы к костям таза, так же как и доступность пальпации семенных пузырьков, указывает на распространение новообразования за ее пределы.

Наиболее распространенная причина их образования — аденома предстательной железы. Кроме того, узлы могут быть следствием различных воспалительных процессов и даже инфаркта железы. Однако в первую очередь при обнаружении узла следует исключить рак предстательной железы. Обычно он исходит из ее задней части, доступной пальпации, и представляет собой плотный узел.

Воспалительные процессы — простатит или абсцесс предстательной железы. При этих заболеваниях в ней могут также пальпироваться узлы.

По форме предстательная железа напоминает сердце (такое, как рисуют на открытках и игральных картах). Размером она с грецкий орех. Увеличение железы вовсе не обязательно указывает на ее рак. Оно характерно и для аденомы — часто встречающейся доброкачественной возрастной гипертрофии предстательной железы. Узлы же должны насторожить врача в любом случае.

Их всегда следует подвергать биопсии. Однако злокачественному перерождению подвергаются только 50% узлов, остальные обусловлены аденомой. Следовательно, положительная прогностическая ценность наличия узлов сама по себе невелика. Ограниченное уплотнение в толще железы для ранней стадии рака нехарактерно, а скорее указывает на далеко зашедшее злокачественное новообразование.

Невелика. По данным обзора 14 научных работ, пальцевое исследование прямой кишки имеет высокую специфичность и отрицательную прогностическую ценность в отношении рака предстательной железы (94% и 99% соответственно) при низкой чувствительности и положительной прогностической ценности (59% и 28% соответственно). Ложноотрицательные результаты в условиях амбулаторной помощи редки из-за малой распространенности рака предстательной железы среди мужского населения в целом.

При обнаружении каких-либо изменений необходимо дальнейшее обследование (определение уровня специфического антигена предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование, при необходимости биопсия), так как их нетипичность рака не исключает. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет приблизительно 1 из 5 случаев рака при нормальном уровне специфического антигена предстательной железы, обычно мелкие новообразования, не выходящие за пределы железы.

12. В чем состоят ограничения пальцевого исследования прямой кишки как метода массового обследования для выявления рака предстательной железы?

Помимо разницы в опыте врачей и трактовке ими ощущений при пальпации, основное ограничение — доступность для исследования только задней и боковых поверхностей железы. По данным обзора опубликованных работ, само по себе пальцевое исследование прямой кишки позволяет диагностировать менее 60% случаев рака предстательной железы. Дополнение пальцевым исследованием определения уровня специфического антигена предстательной железы улучшает результаты в целом.

Как показало крупное исследование на добровольцах, оно позволяет выявить на 26% больше случаев рака, чем определение уровня специфического антигена само по себе. Однако такое сочетание повышает частоту ложноположительных результатов. Рабочая группа США по профилактике [ U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF)] в 2002 г. отметила, что данных, позволяющих рекомендовать пальцевое исследование прямой кишки или определение уровня специфического антигена предстательной железы в качестве методов массового обследования для выявления ее рака, пока недостаточно.

Спорна, так как рак толстой и прямой кишки менее чем в 10% случаев возникает на уровне, достижимом для исследующего пальца. К тому же в части из них к моменту пальцевого исследования уже имеются клинические проявления. То же можно сказать о ценности исследования следов кала, оставшихся на перчатке, на скрытую кровь. Чувствительность этого исследования значительно ниже, чем схемы массового обследования, включающей многократные пробы на скрытую кровь.

По данным одного исследования, при однократной пробе остаются невыявленными 42% случаев, диагностированных путем многократных проб. Кроме того, исследование кала, оставшегося на перчатке, может оказаться недостоверным из-за малого объем пробы или случайной примеси крови вследствие травмы слизистой. Однако специфичность такого исследования, как правило, высока. В целом его чувствительность приблизительно равна 40%, а специфичность — 96-98%.

Исходя из этого Рабочая группа США по профилактике [U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)] в 2002 г. рекомендовала периодически проводить исследование кала на скрытую кровь с целью снижения смертности от рака толстой и прямой кишки.

Нет. Принято считать, что оно усиливает ишемию миокарда и даже может спровоцировать в остром периоде инфаркта аритмию, но научные данные этого не подтверждают. Так, Akhtar и соавт. по данным телеметрии 480 больных, находившихся в отделении интенсивной терапии, не выявили ни одного случая возникновения стойкой аритмии или каких-либо других изменений показателей основных физиологических функций в результате пальцевого исследования прямой кишки. В то же время его результаты имели в 11% случаев важное диагностическое значение.

Следует отметить, что после пальцевого исследования прямой кишки может повышаться уровень кислой фосфатазы в сыворотке, но исключительно при раке предстательной железы, а не при аденоме. Следовательно, чтобы воспользоваться этим показателем для выявления рака, кровь для его определения надо получать после пальцевого исследования, а не до него.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Введение Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, а среди заболеваний толстой и прямой кишки по частоте занимает 1 место. По данным многочисленных исследований, заболеваемость геморроем колеблется от 2,9 до 27,9% от общего числа населения разных стран. По данным различных авторов, этим заболеванием страдает до 10–15% взрослого населения [1,2]. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 34–41% [3].

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, а среди заболеваний толстой и прямой кишки по частоте занимает 1 место. По данным многочисленных исследований, заболеваемость геморроем колеблется от 2,9 до 27,9% от общего числа населения разных стран. По данным различных авторов, этим заболеванием страдает до 10–15% взрослого населения [1,2]. Удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний составляет 34–41% [3].
Этиология
В свете современных представлений в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых сплетений, возникающих в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки. Работами Капуллера (1969–1973) доказано, что геморроидальный узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам. Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием. Она закладывается на 7–8–й неделе эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргани и под кожей в области заднепроходного отверстия. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах (положение на спине), соответственно расположению сосудов. В 1/3 случаев они располагаются диффузно. Внутренние геморроидальные узлы связаны с системой верхней прямокишечной артерии. Наружные геморроидальные узлы образуются из артериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода, в связи с чем отсутствует четкая локализация наружных геморроидальных узлов. Между внутренними и наружными узлами находятся фиброзная перемычка, разделяющая их.
Существуют две теории, объясняющие развитие геморроя: «механическая» и «гемодинамическая».
Согласно «механической» теории, геморроидальные узлы образуются в результате дистального перемещения анальных валиков. Последние являются нормальной анатомической структурой и играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки. Венозные сплетения, заключенные в их подслизистом слое, в норме фиксированы соединительноткаными волокнами продольной мышцы, а снизу – связкой Паркса. При повышении внутрибрюшного давления валики смещаются в дистальном направлении. При длительном натуживании и других неблагоприятных условиях происходит ускоренный естественный износ фиксирующего аппарата. Наблюдается разрыв волокон, дегенеративные и дистрофические изменения. Гемор­рои­дальные узлы увеличиваются в размерах и выпадают из анального канала.
По «гемодинамической» теории образованию уз­лов способствует застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное присутствие в ампуле прямой кишки) и отсутствия релаксации внутреннего сфинктера во вре­мя дефекации. Обратный ток венозной крови усугубляется открытием артерио–венозных шунтов и спазмом прекапиллярных артериол. И все же, по–видимо­му, в генезе геморроя оба механизма участвуют в равной мере. Однако венозный застой чаще служит причиной тромбоза узлов, а усиленный приток артериальной крови и открытие шунтов приводят к кровотечению, варикозу и воспалительным изменениям в слизистой прямой кишки. Предрасполагающими или разрешающими факторами являются недостаточное количество пищевых волокон в диете, запоры и натуживание при дефекации, сидячий образ жизни, горячие ванны, подъем тяжестей, беременность и роды. Некоторые авторы придают значение инфекции (однако как фактор возникновения геморроя это не доказано) – бактериальная флора может распространяться на периректальную клетчатку и вызывать флебиты в геморроидальном сплетении (этим ослабляется и растягивается сосудистая стенка). Эластическая стенка замещается соединительной тканью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем приводят к воспалениям, тромбозам и фиброзам. Негативное влияние также оказывают и жидкий стул, злоупотребление слабительными, клизмами, чрезмерно интенсивная гигиена заднего прохода, острая пища.
Классификация
По этиологии:
1. Врожденный (или наследственный)
2. Приобретенный: первичный или вторичный (симптоматический)
По локализации:
1. Наружный геморрой (подкожный)
При наружном геморрое геморроидальные сплетения расположены дистальнее зубчатой линии, в анальном канале, выстланы анодермой, покрытой многослойным плоским эпителием. Анодерма и прилежащая кожа обильно снабжены соматическими сенсорными нервами и обладают ноцицепцией, что и является причиной выраженной боли при обострении наружного геморроя. Типичными местами расположения геморроидальных узлов считают левую боковую, правую переднюю и правую заднюю стенки анального канала.
2. Внутренний геморрой (подслизистый).
При внутреннем геморрое узлы расположены проксимальнее зубчатой линии анального канала, под слизистой оболочкой, покрытой переходным и цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка прямой кишки иннервирована вегетативными волокнами и относительно нечувствительна к боли, что и объясняет безболевое течение внутреннего геморроя (рис. 1).
По клиническому течению:
– острый;
– хронический
Осложнения:
1. Кровотечение
2. Выпадение геморроидальных узлов
3. Тромбоз геморроидальных узлов
4. Инфекционные осложнения
Степени тяжести внутреннего геморроя:
1. Первая степень – обнаруживаются отечные и, возможно, кровоточащие, но не выпадающие геморроидальные узлы;
2. Вторая степень – узлы выпадают и могут вправляться самостоятельно;
3. Третья степень – выпавшие узлы можно вправить только инструментально или с помощью манипуляции руками;
4. Четвертая степень – узлы вправить не удается.
Клиника
Основные жалобы больного геморроем обусловле¬ны выпадением или выпячиванием из ануса плотного, болез¬ненного узла в период обострений, ущемлением узлов и признаками острого воспаления. Прямо­кишечное кровотечение алой кровью от мелких капель и прожилок до чрезвычайно обильных является весьма частым симптомом геморроя. Эти жа¬лобы, как правило, связаны с актом дефекации и сопровожда¬ются чувством распирания в прямой кишке, анальным зудом — последний нередко предшествует эпизодам кровотечений, как бы предваряя их. Перечисленные симптомы особенно усилива¬ются после приема обильной, острой пищи, при отсутствии должного ухода за анальной областью и во время тяжелого физи¬ческого труда. Обостре­ние геморроя провоцируют также все факторы, способствующие усилению кровенаполнения кавернозных тел.
В анамнезе больных геморроем обычно прослеживается опре¬деленная последовательность появления перечисленных жалоб. Так, анальный зуд появляется в наиболее ранних стадиях. В по¬следующем больные начинают отмечать выпячивание и выпаде¬ние узлов, нередко со склонностью к их воспалению или ущем¬лению. Кровотечение, как правило, появляется позднее, после многомесячного, даже многолетнего, существования заболева¬ния. Оно как бы знаменует переход болезни в новую фазу и свидетельствует о начавшихся морфологических изменениях в структуре кавернозных тел прямой кишки. Возникшее крово¬течение часто бывает упорным, длительным и интенсивным, ино¬гда приводящим к тяжелой анемии. Необ­ходимо также иметь в виду заболевания, обусловливающие вторичный ге¬моррой (портальная гипертензия, опухоли таза и др.).
При объективном обследовании больного, которое обычно начинается с осмотра анальной области, обнаруживаются уве¬личенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные гемор¬роидальные узлы (3, 7 и 11 часах). У некоторых пациентов узлы отчетливо не группируются, что свидетельствует о рас¬сыпном характере кавернозных тел прямой кишки. На уровне белой линии Хилтона геморроидальные узлы как бы прерыва¬ются, определяя границу внутренних и наружных узлов. Внут¬ренние узлы напоминают «тутовую ягоду», легко кровоточат. При значительном их увеличении и натуживании больного узлы выпячиваются наружу и даже выпадают. Обнаружение выпа¬дения слизистой характеризует последующие, более запущен¬ные фазы болезни. При пальцевом исследовании анальной об¬ласти удается определить геморроидальные узлы, которые в пе¬риод обострения становятся плотными и резко болезненными. При длительно существующем геморрое весьма характерным является снижение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки, что еще более способствует выпячиванию и выпадению узлов и слизистой, которое становится постоянным даже при небольшой физической нагрузке или вертикальном положении больного, ходьбе. Наряду с пальцевым исследованием у боль¬ного геморроем обязательным является проведение ректороманоскопии, позволяющей оценить формы и стадии патологиче¬ского процесса и исключить другие заболевания прямой кишки. Так, большинство случаев поздней диагностики рака прямой кишки является результатом неправильной клинической оценки прямокишечных кровотечений, принимаемых при поверхностном обследовании за геморроидальные. При остром геморрое при¬менение инструментального исследования нежелательно, по¬скольку наряду с выраженной болезненностью процедуры мо¬жет возникнуть интенсивное кровотечение.
Внутренний геморрой представляет собой застой в сплетениях v. Rectales craniales et caudales, располагаются под слизистой шейки ампулы и покрыты слизистой прямой кишки. При обычном осмотре он заметен только при атонии анальных сфинктеров или при выпадении. Пальцем не прощупывается (если не является фиброзным), и, следовательно, может быть констатирован только путем эндоскопического исследования: введенный в прямую кишку тубус постепенно извлекается и придавливается обратно; в просвете появляются овальные или полипоидные узлы, локализующиеся главным образом на 1, 5, 9 часах.
Осложнения
1. Кровотечение. Возникает при истончении сли­зистой и гиперемии узла. Кровь изливается из многочисленных эрозий или диффузно. Кровь свежая, жидкая. Кровотечение появляется на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при поносе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации, при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморроидальные кровотечения могут привести к анемии.
2. Воспаление. При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные, увеличенные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают рефлекторные спазмы заднего прохода, пальцевое обследование бывает болезненным.
3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезненный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3–5 дней, после чего узел подвергается соединительно­тканому изменению. Затем при исследовании per rectum он прощупывается в виде твердого узелка. Сли­зистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизироваться и образуется изъязвление.
4. Выпадение геморроидальных узлов. Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся геморрой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.
Лечение
Радикальная операция является наиболее распространенным и надежным методом лечения геморроя. Оперативное лечение показано при III и IV стадии геморроя, а также при активном геморроидальном кровотечении [2,4].
Арсенал хирургических вмешательств при геморрое включает более 250 оперативных пособий. Часто применяемой методикой является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами (рис. 2).
В настоящее время чаще всего применяется операция, предложенная в 30–х годах XX века Milligan E. и Morgan C., направленная на иссечение трех основных групп кавернозных телец, расположенных на 3–7–11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Позже, в 60–х годах XX века, эта операция нашла свое патогенетическое обоснование в работах Stelzer F., Ривкина В.Л. и Капуллера Л.Л. Операция Милли­гана–Моргана радикальна, патогенетически обоснована [1,2]. Многие отечественные и зарубежные авторы применяет лазеры [5,6] и высокочастотные электрокоагуляционные устройства для уменьшения травматичности вмешательства и надежного гемостаза [7].
По данным Abcarion H. et al., более 90% опрошенных хирургов выполняют геморроидэктомию по типу операции Миллигана и Моргана, причем 42% предпочитают открытую геморроидэктомию и 58% – закрытую.
Сторонники закрытой геморроидэктомии считают, что ушивание ран в анальном канале ведет к уменьшению их инфицированности и, соответственно, к снижению интенсивности болевого синдрома (рис. 3).
С точки зрения сторонников открытой геморроидэктомии отсутствие швов в анальном канале приводит к меньшему отеку тканей и связано с небольшим риском развития послеоперационных осложнений.
Более того, независимо от метода вмешательства после геморроидэктомии у 34–41% пациентов возникает выраженный болевой синдром, у 2% – кровотечения, у 15–26% – дизурические расстройства. Гной­но–воспалительные осложнения развиваются у 2% оперированных больных. В отдаленные сроки после операции у 2% оперированных пациентов формируются стриктуры анального канала, а у 1% пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера. Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель.
Развитие технологий также придало ускорение развитию хирургической техники. Для удаления геморроидальных узлов применяют ультразвуковой скальпель [8].
Другие модификации операции Миллига­на–Мор­гана направлены на уменьшение болевого синдрома за счет обработки сосудистой ножки без оставления культи. К подобным методикам относятся геморроидэктомия сшивающими аппаратами УС–30 или УДО.
Консервативное лечение острого геморроя
Консервативное лечение острого геморроя является комплексным, включает флеботропные, седативные, анальгезирующие, гемостатические, противовоспалительные препараты.
Спектр лекарственных средств, применяемых для лечения острого геморроя в качестве основной или вспомогательной терапии, достаточно велик. В ряде случаев медикаментозная терапия стала реальной альтернативой операции.
В настоящий момент мы имеем множество действительно высокоэффективных фармацевтических препаратов, благодаря применению которых лечение острого геморроя стало более быстрым и эффективным
Одним из препаратов для употребления внутрь, применяемым для лечения геморроя, является диосмин. Он представляет собой очищенную флавоноидную фракцию, микронизированный флеботропный препарат. Благодаря комплексному механизму действия, включающего повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции, повышение резистентности капилляров, нормализацию функции артериовенозных анастомозов, подавление воспаления, уменьшение отека, диосмин обеспечивает быстрое и значительное купирование симптомов острого геморроя. Дозировка варьирует в зависимости от выраженности симптоматики: от 2 до 6 таблеток в сутки, курс от 3 до 6 дней. Диосмин показал свою высокую эффективность и как элемент предоперационной подготовки пациентов с запущенными формами заболевания, и как самостоятельное средство, применяемое в виде монотерапии.
Неотъемлемым элементом комплексного лечения острого геморроя является местная терапия, которая включает применение таких лекарственных форм, как свечи, мази, гели.
Среди наиболее широко применяемых следует выделить ряд высокоэффетивных комбинированных препаратов, одним из которых является «Гепатромбин Г».
«Гепатромбин Г» выпускается в двух лекарственных формах: свечи и мазь. Показан для лечения геморроя (наружного и внутреннего), тромбофлебита геморроидальных вен, свищей, экземы и зуда аноректальной области, анальной трещины.
Препарат обладает антитромботическим, противовоспалительным, противозудным, противоотечным, веносклерозирующим, местноанестезирующим действием.
Такой широкий спектр воздействия определяется свойствами входящих в препарат компонентов:
• гепарин – антикоагулянт прямого действия, при наружном применении оказывает местное антитромботическое, противоэкссудативное и умеренное противовоспалительное действие; способствует регенерации соединительной ткани, предотвращает коагуляцию крови в геморроидальных узлах.
• преднизолон – оказывает противовоспалительное, противоэкссудативное и противоаллергическое действие, уменьшает воспаление и сопутствующие субъективные ощущения (зуд, жжение, боль) в аноректальной области.
• полидоканол оказывает местноанестезирующее действие и обеспечивает склерозирование геморроидальных узлов.
Выбор метода лечения геморроя определяется стадией заболевания, выраженностью и характером симптомов. Лечение осуществляется как комплекс общих мер медикаментозного и немедикаментозного характера.

источник